San Diego: tot i que gran part de l'esforç cap a la millora de la qualitat de l'endoscòpia durant l'última dècada s'ha centrat en la colonoscòpia, podria ser hora de dirigir l'atenció a l'endoscòpia superior, concretament, minimitzant la taxa de neoplàsia de Barrett post-endoscòpia.
"De la mateixa manera que les lesions de còlon es poden perdre després de la colonoscòpia, la neoplàsia de Barrett es pot perdre després de l'endoscòpia superior. Sabem que aquests càncers i neoplàsies s'estan perdent a l'endoscòpia d'índex", va dir Prateek Sharma, MD.Notícies de Gastroenterologia i Endoscòpia.
Durant el curs de postgrau de la Societat Americana d'Endoscòpia Gastrointestinal (ASGE) a la Setmana de Malalties Digestives 2022, el Dr. Sharma, professor de medicina a la Facultat de Medicina de la Universitat de Kansas, a Kansas City, va descriure la neoplàsia de Barrett (PEBN) post-endoscòpia, per què és important i les mesures que els endoscopistes poden prendre per augmentar la seva capacitat per detectar aquestes lesions sovint subtils.
"Quan els pacients són derivats a un centre terciari després que la biòpsia aleatòria mostri una neoplàsia d'alt grau o un càncer, el 75% o més de les vegades l'endoscopista del centre terciari veu una lesió que el primer endoscopista no va detectar", va dir Nicholas J. Shaheen. MD, el cap de la Divisió de Gastroenterologia i Hepatologia de la Universitat de Carolina del Nord a la Facultad de Medicina de Chapel Hill. "Això es deu, en part, al fet que l'endoscopista del centre terciari té un avantatge: saber que es va trobar alguna cosa en una biòpsia aparentment aleatòria. Però una part d'això, sens dubte, és que la lesió sempre estava allà i no es reconeixia", va dir el doctor Shaheen.Notícies de Gastroenterologia i Endoscòpia. "Per tant, sabem que això és realment un problema".
Definició de PEBN, establiment de mesures de qualitat
La definició de PEBN és coherent amb la de càncer colorectal postcolonoscòpia establerta per l'Organització Mundial d'Endoscòpia: una lesió neoplàsica detectada sis mesos després de l'endoscòpia índex.
"Això pot ser degut a una varietat de motius, inclòs el fet de perdre's", va dir el doctor Sharma.
En una metaanàlisi que va examinar la taxa de PEBN després d'una endoscòpia negativa inicial (definint una lesió detectada en el primer examen o en sis mesos com a neoplàsia de Barrett prevalent, una lesió detectada entre set mesos i tres anys després de l'endoscòpia índex com a PEBN, i qualsevol neoplàsia trobada 36 mesos o més després d'un primer examen negatiu com a incident o nova), els investigadors van trobar que la categoria més gran és la neoplàsia prevalent (Endoscòpia3 de gener de 2022 doi: 10.1055/a-1729-8066).
"Això ens diu que la primera endoscòpia que feu en pacients amb BE és probablement la vostra endoscòpia més crítica, és allà on detectareu la majoria d'aquestes lesions neoplàsiques", va dir el doctor Sharma, i va assenyalar que el percentatge de pacients que tenen la neoplàsia a la seva endoscòpia índex ha anat augmentant durant els darrers 30 anys.
Va proposar dues mesures de qualitat per a l'endoscòpia en pacients amb BE. El primer és dedicar prou temps a buscar lesions. "Assegureu-vos que no us sentiu orgullós de la vostra 60-segona endoscòpia superior, perquè l'endoscòpia superior és igual d'important que una colonoscòpia". La segona mesura de qualitat és avaluar la vostra taxa de detecció de displàsia d'alt grau i càncer a l'endoscòpia d'índex per assegurar-vos que esteu aconseguint nivells que reflecteixen un examen d'alta qualitat. Segons una metaanàlisi de la prevalença agrupada de la displàsia d'alt grau (HGD) i l'adenocarcinoma esofàgic (EAC) a l'endoscòpia d'índex, aquesta taxa de detecció és d'un 7%, que oscil·la entre el 4% i el 10%.Intestí 2019;68[12]:2122-2128).
"Així, almenys a nivell d'institució, podeu utilitzar això per veure si esteu diagnosticant prou displàsia d'alt grau i càncer a la vostra endoscòpia d'índex", va dir el Dr. Sharma.
Millorar el reconeixement de la neoplàsia de Barrett
L'endoscòpia d'alta qualitat implica una inspecció acurada, un mostreig adequat i un reconeixement adequat, va dir el Dr. Sharma.
Quant de temps hauries de dedicar a l'examen endoscòpic? Aproximadament un minut per centímetre d'esòfag de Barrett (BE), segons un estudi recent (Test gastrointestinal Endosc2012;76[3]:P531-P538). "Aquest estudi elegant va demostrar que com més temps passeu examinant el segment de Barrett, més probabilitats hi ha de trobar HGD i EAC", va dir el Dr. Sharma.
"És important entrenar-se a tu mateix i als teus ulls", ha afegit. "Reconèixer les lesions és la clau per millorar la vostra taxa de detecció de neoplàsies".
Després de la inspecció, seguiu el protocol de Seattle per obtenir un mostreig adequat. "El que sempre trobem a faltar al protocol de Seattle és que inclou primer les biòpsies diana, després les biòpsies aleatòries. Les biòpsies diana són crítiques. Recordeu la dita: 'Mireu més, feu menys biòpsies', perquè si mireu més, trobareu la lesió diana", va dir el doctor Sharma.
També és crític el reconeixement adequat de la neoplàsia, però això pot ser complicat (figura). La imatge de banda estreta de cromoendoscòpia virtual, la imatge de llum blava i l'i-SCAN millorat per la imatge (Pentax Medical) poden ser eines útils, però un endoscopista ha de saber què està buscant i això pot requerir una formació addicional.
Adquirir habilitats, dedicar experts
"Crec que, en general, l'adquisició d'habilitats endoscòpiques per al professional ocupat és una mica difícil. Afortunadament, les organitzacions han provat diverses coses per ajudar els endoscopistes a adquirir habilitats a mesura que el camp ha avançat", va dir el Dr. Shaheen..
Per exemple, l'ASGE té els seus programes d'habilitats, formació i reavaluació, cursos en directe amb formació pràctica a les seves instal·lacions de Downers Grove, Illinois. "Hi ha una prova al final de cada curs. Si l'aproveu, obtindreu un certificat que demostra que has tingut formació avançada en aquesta àrea", va dir el Dr. Shaheen.
Específic de BE, hi ha el programa International Working Group for Classification of Esofagitis BORN (BE-related neoplàsia), una eina d'ensenyament basada en web per al reconeixement endoscòpic de lesions. El 2019, Bergman et al van publicar una investigació que mostrava que la formació va millorar significativament la "detecció i delimitació de lesions neoplàstiques" dels endoscopistes generals (Gastroenterologia2019;156[5]:1299-1308).
En un assaig controlat aleatoritzat, el Dr. Sharma i els seus co-investigadors també van demostrar un millor compliment del protocol de biòpsia de Seattle i el "coneixement de la detecció i avaluació de BE" entre els endoscopistes que es van sotmetre a una intervenció educativa en comparació amb els que no van rebre aquesta formació (Gastrointest Endosc2022;95[2]:239-245).
El Dr. Shaheen va reconèixer que, tot i que milers de gastroenteròlegs assisteixen a esdeveniments d'educació mèdica continuada cada any per millorar les seves habilitats en cursos pràctics, la formació especialitzada no és obligatòria i aquests recursos no són accessibles per a tothom. "Només hi ha tantes hores al dia i tantes coses en què pots convertir-te en expert", va dir el doctor Shaheen. "Però crec que tenim una oportunitat, a mesura que els grups GI augmenten de mida, fins i tot en pràctiques privades, per identificar un o dos endoscopistes que es puguin dedicar a mantenir una alta competència en la detecció de la neoplàsia de Barrett, igual que tenim experts en ERCP i EUS".
Per a versions de les imatges incloses que mostren les ubicacions de les lesions BE, vegeu "Vau detectar la neoplàsia de Barrett?"del nostre número de setembre.
—Mònica J. Smith
El Dr. Sharma va informar de les relacions financeres amb Bausch, Boston Scientific, CDx, Cosmo, Docbot, Erbe USA, Fujifilm, Ironwood, Lumendi, Medtronic, Olympus i US Endoscopy. És membre del consell editorial de Notícies de Gastroenterologia i Endoscòpia. El Dr. Shaheen va informar de relacions financeres amb Aqua Medical, CDx, Cernostics, Cook, Exact Sciences, Interpace, Lucid, Medtronic, Pentax, Phathom i Steris.
